Лечение не по правилам

Молча, без единого сообщения, Министерство здравоохранения сделало один очень важный шаг. Оно утвердило правила выписки лекарств. Именно отсутствие правил породило всеукраинскую эпидемию назначения ненужных препаратов. Именно это делает фактически невозможным привлечение врачей к ответственности за ошибки. «Свідомо» решило разобраться, почему же Минздрав не кричит на всех углах о своем революционном достижении.

Что за правила?

Выглядят они, как толстенная книга. Называются «Государственный формуляр». В нем описывается, какое лекарство нужно назначать при том или ином диагнозе. Показания, противопоказания, взаимозаменяемость лекарств – здесь есть всё.

Составляли формуляр врачи из 47-ми медучреждений – по всем направлениям медицины. Один из разработчиков, Валентин Парий, сказал, что они старались использовать принципы доказательной медицины – то есть, когда признано, что именно этот метод или это лекарство лечит большинство пациентов с этой болезнью. У разработчиков была большая светлая цель: когда формуляр будет опубликован, врачи прекратят назначать лишние лекарства, ведь это станет нарушением.

Документ составляли десять лет. Наконец он разросся до 1 тысячи 127-ми страниц указаний, что и в каких случаях применять – от сердечно-сосудистых препаратов до лечения опухолей. В марте этого года на уже готовом формуляре свой «автограф» поставил министр здравоохранения Василий Князевич. Правда, в приказе был лишь один пункт: «Обеспечить издание первого выпуска Государственного формуляра в необходимом количестве. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя министра З.М. Митника».

Что изменил выход долгожданных правил назначения лекарств? Мы подождали месяц и начали эксперимент.

Какой была идея эксперимента?

Мы решили найти настоящего пациента, которому нужно было пройти реальное обследование, установить настоящий диагноз и проверить, начали ли в больницах придерживаться правил.

Нашим героем стал Назар Маткивский, 23-летний программист. Три года у него болит живот, иногда очень сильно, поэтому Назар заподозрил у себя гастрит.

Мы договорились с одной из известных в столице частных больниц «Оберег», что они обследуют, диагностируют, и (если понадобится) назначат нашему «подопытному» лечение, стараясь полностью придерживаться правил.

Доктор-гастроэнтеролог высшей категории Наталия Соболевская лишь на опрос Назара потратила минут 20. Потом – пальпация (прощупывание живота), как и предусмотрено правилами установления диагноза. И – в соответствии с ними же – три анализа: крови, фиброгастроскопия (обследования желудка зондом) и тест на инфекцию.

В итоге диагноз Назара – хронический гастрит и угроза рака пищевода. С этим заключением он пошел по обычным поликлиникам – чтобы все-таки помочь нам выяснить, начали ли доктора лечить в соответствии со стандартами. Правда, мы договорились, что Назар сразу пойдет «по врачам» с результатами анализов из частной больницы, чтобы не сдавать их еще пять раз в разных поликлиниках. Это резко снизило риск ошибочного диагноза и сфокусировало эксперимент на вопросе: «Начали ли врачи правильно лечить болезни, действительно найденные у пациента?»

Поликлиника первая

Гастроэнтеролог оказалась симпатичной молодой женщиной, вдобавок землячкой Назара – из Ивано-Франковска. Она внимательно изучила результаты зондирования и сказала:

– Здесь и в самом деле серьезно. Написано, что у вас гастрит и пищевод Барретта. Это болезнь, вызванная той самой бактерией, что и гастрит. Она проникла выше в пищевод и повредила его. Если бы вы делали фиброгастроскопию у нас, то мы бы не смогли такое диагностировать. Наше оборудование этого не позволяет.

Назар получил советы относительно диеты и здорового образа жизни плюс рецепт. Ему прописали Пульцет и Маалокс.

Поликлиника вторая

После традиционной очереди, растянувшейся на целый час, наш герой открыл двери в кабинет врача-гастроэнтеролога. Темноволосая женщина долго расспрашивала о том, почему он обратился именно сюда. Потом взяла результаты анализов и переписала диагноз в карточку. Не без профессиональной зависти к частной клинике расшифровала диагноз и тоже отметила, что здесь, в поликлинике, так точно его поставить не смогли бы. Потом выписала и скрупулезно объяснила назначение семи следующих препаратов: Контролок, Кларитромицин, Амоксицилин, Мотилиум, Гавискон, Мезим-Форте, Бифиформ.

Поликлиника третья

Врач – очень доброжелательный. Назару он запомнился изысканным украинским произношением. Прервал медсестру, набросившуюся на нашего героя из-за отсутствия амбулаторной карточки. «Расскажите, что у вас болит?» Положил Назара на кушетку, нашел болевую точку. Быстро просмотрел две страницы анализов. Показалось даже, что не дочитал. Другие врачи что-то постоянно уточняли, спрашивали. А этот нет. Не комментируя диагноз, врач-гастроэнтеролог высшей категории (так было написано на визитке, которую он вручил Назару), достал из ящика пачку лекарств и сказал:

– Вот у меня есть лекарство, которое тебе нужно. Оно у меня стоит дешевле, чем в аптеке. Называется Омеп, 30 гривень. Я тебе его прописываю. Еще желательно тебе бы приобрести этот структуризатор воды.

– Это была размером 10х15 сантиметров пластмассовая коробка со шнурком и похожими на микросхемы деталями. Он сказал, что надо класть эту штуку рядом с водой, чтобы она ее структурировала. И только тогда воду можно пить, – рассказывает Назар.
Кроме того, в рецепте, который прописал «врач высшей категории», значился Алоэ-вера гель. Банку с ним доктор тут же достал из-под стола.

– Банка литра на полтора, пластмассовая, желтая. На обложке нарисованы листья алоэ. Продать он мне ее хотел тоже «по дешевке» – за 120 гривень. Прямо там, на месте, в кабинете, – объяснил Назар.

Поликлиника четвертая
Здесь выяснилось, что гастроэнтеролог в отпуске, поэтому пришлось идти к терапевту. Доктор оказалась самой молодой из всех, с кем мы сталкивались на протяжении всего эксперимента. Она внимательно выслушала, потом просмотрела анализы, спросила, есть ли дополнительные документы. Сказала, что пропишет поддерживающие препараты, а за комплексным лечением нужно все-таки обратиться к гастроэнтерологу и выписала Омепразол, Фосфалюгель или Маалокс.

Поликлиника пятая

В последней поликлинике Назар долго просидел под кабинетом. Принимала женщина предпенсионного возраста. Внимательно прочитала результаты анализов.

– Ого, я такого еще на практике не встречала. Пищевод Барретта… Вам нужно обязательно обратиться вот в этот центр диагностики, проконсультироваться с профессором.

Каллиграфическим почерком выписала направление. Лекарств не прописала совсем.

Напомним признаки того, что врач думает о комиссионных от фармацевтической компании, а не о вашем здоровье:

1. Врач назначает препараты без обследования и анализов.

2. Врач утверждает, что аналогов выписанного лекарства нет.

3. Врач посылает вас в конкретную аптеку или офис, в котором продается лекарство, сообщая им свою фамилию.

Придерживались ли врачи правил?

Чтобы выяснить это, мы снова вернулись в «Оберег». Соответствие результатов походов Назара утвержденным Минздравом правилам специально оценила кандидат медицинских наук Галина СОЛОВЬЁВА.

Поликлиника первая:

– Врач назначил корректное лечение. Препарат правильный, а вот сроки, на которые он выписан, указаны неверно. Симптомы исчезнут, но полного излечения не будет, так как не выполнены требования для уничтожения бактерии геликобактор пилори, которую у вас нашли.

Поликлиника вторая:

– Лечение соответствует диагнозу. Но здесь многовато препаратов. Столько не нужно назначать по протоколу. Четыре последних, в принципе, лишние.

Поликлиника третья:

– Здесь нечего комментировать. За такое надо привлекать врача к строгой ответственности. Жаль, что такое еще встречается.

Поликлиника четвертая:

– По заключению, которое врач-терапевт получила от нас, она могла и должна была назначить соответствующее диагнозу лечение. По правилам это так. Но она, наверное, решила подождать гастроэнтеролога. А вообще, назначила симптоматичное лечение. То есть такое, которое уберет симптомы, но болезнь не вылечит.

Поликлиника пятая:

– Если у врача есть полные выводы лаборатории, по протоколу он должен назначить пациенту медикаментозную терапию.Почему МОЗ не следит за соблюдением правил?

Все просто – приказ Князевича не предусматривает какой-либо ответственности за его нарушение. Врачам фактически раздали справочник, а не правила.

Почему нет наказаний за нарушение утвержденного формуляра? Когда они появятся? Этими вопросами мы бомбардировали Минздрав два месяца. Молчание.

После эксперимента мы рассказали пресс-службе о его результатах. Молчание.

В Кременчуг ничего не пришло

«ТелеграфЪ» поинтересовался у местных специалистов, что они знают о так называемом «Государственном формуляре». Оказалось, о нём даже не слышали!

– Не комментирую, не знаю, как было, так и есть, – сказал нам начальник горздравотела Кременчуга Валерий Литвиненко. 

Точно так же удивился, узнав о формуляре, и главный врач второй городской больницы Виктор Севастьян – он предположил, что, возможно, здесь закралась какая-то ошибка. И объяснил, что лечение сейчас назначают согласно уже давно существующему протоколу:

– Диагностико-лечебный протокол, в котором даются рекомендации относительно каждого диагноза – как обследовать, как лечить, какие выписывать препараты – существует уже года три-четыре, если не больше. Он основан на заграничном опыте. В этом протоколе указано, от каких препаратов нежелательно отклоняться при лечении определенного заболевания. Выписать лекарств больше, чем в протоколе, можно, меньше – нежелательно. Так как, если в медучреждении проходит проверка, и оказывается, что список по протоколу не выполнен, возникают вопросы.

Как можно использовать правила, которых не придерживаются?

Даже если Министерство не следит за этим, вы можете ими воспользоваться. На портале документации Минздрава (http://mozdocs.kiev.ua/) можно найти правила, регулирующие обследования и установление диагноза. Называются они протоколами. Чтобы их отыскать, введите в поиск слово «протоколы».

Правила назначения лекарств, в случае, если болезнь уже определена, есть на портале Государственного фармакологического центра (http://www.pharma–center.kiev.ua/ в разделе «Формулярная система».

Конечно, чтобы полностью понять эти документы, нужно медицинское образование. Но если вы подозреваете, что врач ошибся с диагнозом или назначил вам ненужные лекарства, есть смысл распечатать протокол или формуляр и проконсультироваться со знакомым специалистом.

Александр Акименко, бюро журналистских расследований «Свідомо»,

для «Кременчугского Телеграфа»