МЕДСТРАХование: какое оно

С 2019 года в Украине грозятся ввести обязательное медстрахование. То есть, если у вас по каким-то печальным причинам не оказалось страховки – за визит к доктору придется платить (за исключением ряда льготных категорий). До этого срока будет работать добровольное страхование – это совсем «другая песня». В ближайшие годы его собираются активно продвигать – чтобы и люди привыкали к страховикам, и саму медицину было легче постепенно перевести на новые рельсы. То, с чем сейчас сталкиваются кременчужане, пользующиеся медстраховками, и как будет работать эта система дальше, решил «пощупать» «ТелеграфЪ».

Из личного опыта

Александр – работник крупной кременчугской компании, которая приобретает страховки для своих сотрудников. Своим опытом получения страховых услуг в сфере медицины он поделился с «Телеграфом».

– Мое мнение субъективное, потому как, во-первых, моя страховка – это бонус от корпорации. Во-вторых, компания выкупает крупную партию страховок. И страховики заинтересованы в том, чтобы у сотрудников не было жалоб. Потому что, если они возникают, можно пожаловаться и вопросы решаются уже наверху. Стоимость страховки я не знаю, но все ОРВИ, гриппы, травмы, обострения хронических болезней в нее входят. Кроме того, покроют 1700 грн на стоматологию в год. Если я заболеваю, то звоню координатору. Он определяет время моего визита к врачу – мы обслуживаемся в частной клинике. Врач выписывает рецепт, с которым я иду в аптеку. Выписанные медикаменты мне выдают бесплатно. Как-то у меня серьезно заболел друг: воспаление легких, осложнения. Ему понадобилось лечение на сумму около 1 тыс долларов. За короткий срок такую сумму найдет не каждый. Но ему действительно все погасили страховики. Даже нужные лекарства везли из другого города. Из минусов – слышал, что бывали случаи, когда по каким-то причинам больничный был короче. Например, по идее должны были дать 2 недели, а выписали через 10 дней. Но в целом мой опыт в страховой медицине положителен, хотя, опять же, оговорюсь: не уверен, как бы это было, если бы я платил из своего кармана и за мной не стояла крупная корпорация.

Обязательное медстрахование: бюджетное финансирование останется, но только для льготников

- После перехода на обязательное медстрахование останется ли госфинансирование отрасли?

– Думаю, да, – говорит руководитель горуправления охраны здоровья Максим Середа. – Маловероятно, что его не будет вообще. Но оно будет в таком же недостаточном объеме, как и сейчас. В этом году бюджет покрыл 50% потребностей кременчугских медучреждений. Нам необходимо 312 млн грн, а у нас по факту есть 160 млн грн. Где взять остальные 152? За счет благотворительных взносов, за которые нас все клянут, мы получаем только 15 млн грн. И эта сумма нас не спасает – потому что нужно 152! Если не будет дополнительных капиталовложений, то мы просто не сможем поддерживать имеющуюся базу. Потому как 90% выделяемых средств идет на зарплату. А необходимо вкладывать и в оборудование, и в ремонт. Страховая медицина поможет решить этот вопрос, но, конечно, не за полгода. Для этого нужно, чтобы этой системой пользовались десятки тысяч кременчужан. Сейчас это совсем незначительные цифры. Всего в Украине застраховано максимум 1,1 млн человек. Но я думаю, что переход на обязательное медстрахование – это довольно далекая перспектива. И не факт, что и в 2019 году мы будем готовы к этому шагу.

– После того, как мы перейдем на обязательную страховую медицину, те, кто по каким-либо причинам не смогут приобрести страховку, будут за каждый визит к доктору платить из своего кармана?

– Да, но исключения составят чрезвычайные ситуации, когда требуется неотложная помощь. Например, произошла авария, человек без сознания попал в больницу. Реанимируют, откачают, а потом будут решать вопросы по дальнейшему лечению с родственниками. Кроме того, останутся льготники, страховку за которых будет платить государство: участники боевых действий, чернобыльцы, дети до 6 лет, пенсионеры старше 65 лет.

– Выходит, стационар для тех, у кого не окажется страховки и он, на свою беду, не льготник, будет платным. А сколько сейчас стоит один день стационара?

– Говорят, что пациенты сейчас за все платят сами, но это не так. Ведь зарплату медикам, свет, воду, тепло оплачивает бюджет. Исходя из этих расчетов, койкоместо в день обходится в 250 грн. Если говорить о посещении амбулатории, то себестоимость приема врача до 15 грн. Коммерческая цена в клиниках – порядка 80 грн.

– А что касается людей, находящихся в зоне риска? Считается, что, например, онкобольным не следует рассчитывать на страховку…

– Это если речь идет о добровольном страховании – здесь, как с выдачей кредита в банке, компания сама решает, выдавать его или нет. А если речь идет об обязательном страховании, то страхует государство, через Госфонд страхования. Этот фонд, в свою очередь, приобретает полис у страховых компаний. Страховые пакеты будут унифицированы: не так, как сейчас – 30 компаний, которые предлагают 80 пакетов, содержащих разные перечни услуг. Страховики, у которых закажут эти пакеты, будут выступать операторами страхования на местах. Что касается людей с заболеваниями, требующими дорогостоящего лечения, тут стоит вопрос массовости застрахованных лиц: одно дело, если страхуют тысячу человек – у них всех не случится одновременно инфаркт. Другое дело – если только двух. Кроме того, если система страхования будет частично финансировать медицину, возможно, у государства будут ресурсы на целевые программы помощи для отдельных групп пациентов.

– Будут ли страховики в какой-то мере диктовать свои условия врачам в медицинской части? Из того, с чем сталкивались кременчужане за границей – врачи рекомендовали не лечить, а удалить гланды ребенку. Если не соглашаются – пусть лечат за свой счет, страховая покрывать не будет…

– Такое возможно в странах, где медстрахование уже получило свое развитие. Мы только в начале этого пути. Сейчас страховики будут идти на уступки и работать с минимальной рентабельностью. При этом предлагая большой пакет услуг за относительно небольшой страховой взнос, не выставляя ограничения для врача и, соответственно, пациента. Но я понимаю, что на последующих этапах, в зависимости от получаемой прибыли, страховые компании будут пытаться вводить свои ограничения.

- Будут ли сокращаться сроки больничных в связи с переходом на обязательное страхование?

– При обязательном медстраховании у страховой компании нет особого интереса в том, чтобы сократить срок пребывания на больничном. Их основная статья затрат – медикаменты. Но эксперт страховой компании будет контролировать, чтобы сроки больничного не были искусственно затянуты. Если средний срок – 12 дней, а больничный – 15, то врачу придется подтверждать эти три дня. Но в целом могу сказать, что сроки больничных будут сокращаться – и это мировая тенденция, связанная с прогрессом в сфере охраны здоровья. Раньше мы и представить не могли, что пролечить неосложнённую пневмонию можно за три дня. Операции стали более высокотехнологичными – даже после операций при переломах ног ходить с палочкой можно уже через 4-5 дней.

– Тем не менее, что касается стационара, то страховая будет частично платить за пребывание пациента, и чем дольше он лечится, тем больше она платит?

– Да, частично страховая будет покрывать эти расходы.

– Что касается алкоголя: покроют ли страховики лечение, если ты был пьян и по собственной вине попал в больницу?

– Страховики действительно не компенсируют это в тех случаях, когда идет речь о выплате «живыми» деньгами: принцип – пациент сам виноват, пусть платит. Если же речь идет об обязательном страховании, то, безусловно, первую помощь окажут бесплатно. Но дальнейшее восстановление, реабилитация после травмы – уже вряд ли.

Самолечение станет невыгодным

– Все ли кременчугские больницы работают со страховыми компаниями?

– Все больницы, в которых есть стационарное отделение, заключат со страховиками договора. Будет создана команда врачей-экспертов со стороны страховых компаний. Они будут следить за тем, чтобы не было злоупотреблений со стороны пациента, и контролировать действия врача. Таким образом, за пациентом будет стоять его «адвокат» – эксперт, проверяющий документацию. Любой специалист подходит к работе ответственнее, понимая, что его работу проверяют. Врач, согласно протоколов МОЗа, выписывает препарат, по этому рецепту пациент получит лекарства в аптеке бесплатно. В больнице находится необходимый запас препаратов. В нее редко попадают пациенты с заболеваниями, которые не встречались раньше. Поэтому можно обеспечить, например, 300 наименований препаратов, которых будет достаточно на ближайшие 2-3 дня.

– То есть, имея страховку, при госпитализации не нужно будет нестись по аптекам и покупать лекарства?

– Да – пациенту выдадут на месте все, даже спирт и шприцы. Но будет ограничение по сумме, которое зависит от приобретенного пакета на страховку. Сейчас самый доступный вариант страховки, предложенный нам страховиками – 80 грн в месяц. При этом обеспечение медицинской помощи в стационаре за счёт страховки может составить до 10 тыс. грн. в год.

– Что он в себя включает?

– Стационарное лечение: острые заболевания, которые возникли внезапно, различные травмы, резкие обострения хронических заболеваний, когда требуется госпитализация. Допустим, началась язва с кровотечением – это страховой случай. Но нужно понимать, если у человека изжога – страховая не будет всю жизнь оплачивать покупку таблеток.

– А что касается амбулаторных визитов к доктору?

– В том же пакете за 80 грн включены и амбулаторные визиты к врачам. На один страховой случай выписывается лекарств на 300-400 грн. Этой суммы достаточно, чтобы, например, выписать при фаринголарингите антибиотик, средства для полоскания и другое. Если доктор по неосмотрительности выпишет рецепт на большую сумму – например, страховка покрывает 400 грн, а лекарств выписали на 500 грн, то оставшиеся 100 – это будет проблема главного врача. Он должен контролировать своих сотрудников. Счет придет на больницу, у каждой из них есть спецфонд.

– То есть самолечением, имея страховку, заниматься будет невыгодно – лекарства, прописанные врачом, получаешь бес­плат­но?

– В самолечении необходимости не будет. Многие этим занимаются, потому что сейчас и к врачу тяжело попасть, и назначат много анализов, за которые тоже нужно платить. При страховке за анализы тоже будет платить больница. Стоит отметить, что от количества застрахованных пациентов будут выигрывать и врачи. Если придет 1 такой человек в месяц, это никак не отобразится, если каждый пятый – это уже приятная добавка к зарплате.

– Мы слышали нарекания от кременчужан на то, что страховики не всегда хотят признавать наступление страхового случая, например, при травме…

– Это касается случаев, когда компания платит «живыми» деньгами – наличными или переводит на карточку. Тогда могут тянуть время с компенсацией, долго перепроверять.

А как у них

Польша

Украина позаимствовала опыт страховой медицины у поляков. Там отчисления на медстрахование производятся «скопом», вместе с выплатами в пенсионный фонд и др. У нас эту цифру хотят сделать в 7%.

– В государственных учреждениях везде очереди. Чтобы попасть на прием к специалисту – например, окулисту, гинекологу, нужно записаться и прождать 2-3 месяца, – рассказывает Татьяна, проживающая в Польше уже несколько лет. – Как-то я не могла ждать, пыталась договориться, но в регистратуре ничем не помогли. Я обратилась в частную клинику. Стоимость одного визита к врачу – 25-30 евро. За эти деньги тебя примут и что-то выпишут – никаких антибиотиков, более-менее серьезных лекарств или даже противозачаточных без рецепта в аптеке не купишь.

За каждым районом закреплен свой семейный врач. Именно к нему обращаешься, если тебе нужно открыть больничный. Чтобы попасть к врачу, опять же приходится сталкиваться с очередями:

– Визит может занять и целый день, будешь сидеть, даже с плохим самочувствием и температурой.

США

– В месяц на семью – я и 2 детей тратим около 270 долларов, – делится бывшая кременчужанка Ирина, сотрудница американского госпиталя. – Это считается хорошей страховкой – их несколько видов, и от этого зависит, к каким специалистам ты можешь попасть. Но она не покрывает услуги стоматологии – это еще плюс 50 долларов, и услуги окулиста – 5 долларов. Но, даже посещая врача по страховке, ты все равно платишь: 35-50 долларов. Есть и дешевая клиника, куда можно обратиться за помощью без страховки – это 45 долларов и очень большая очередь. Но ты попадешь к доктору широкого профиля. Если нужен будет узкопрофильный доктор, а страховки нет – визит 400-500 долларов. В случае ЧП тебе окажут первую помощь бесплатно, назначат поддерживающее лечение. Но проблему решать не станут. Так у меня соседка страдает периодическими кровотечениями. Ей просто выписывают поддерживающие препараты. Больничные здесь тоже намного короче.

Например, мне только сняли гипс с руки и сразу выписали. Пришлось выйти на работу, хотя она была тяжелой физической, руку надо напрягать. После родов могут выписать на следующий день, с кесарево – через 2-3 дня. Онкобольные после курса химиотерапии сразу выходят работать – у нас одна пожилая женщина даже во время курса работала. В стационаре никого не держат – за использование этих ресурсов должен кто-то платить. 21 день стационара – это только если вы на искусственной вентиляции. Методику лечения тоже диктуют страховики. Мы хотели удалить дочке аденоиды. Нам сказали, что это сделают только вместе с гландами. Или вообще не возьмутся за лечение. Чтобы вырвать молочный зуб, нужно было сделать снимок. Чтобы сделать чистку зубов – 18 снимков! И это требования страховиков. И моя страховка – дорогая. Если более дешевая – можешь идти только к определенным специалистам, а там очереди такие, что можно и 7 часов просидеть.